Poisťovňa nemusí vždy uhradiť celú škodu. Kedy môže znížiť poistné plnenie?

Aké povinnosti musí poisťovňa dodržať pri výplate poistného plnenia? 

Poisťovňa v prípade vzniku tzv. poistnej udalosti nemôže vyčkávať s úhradou plnenia ľubovoľne dlhú dobu. 

V prvom rade sa termín výplaty plnenia odvíja od vyšetrenia poistnej udalosti. Poisťovňa ho musí vykonať bez zbytočného odkladu od okamihu, kedy sa o poistnej udalosti dozvie. Lehota „bez zbytočného odkladu“ nie je presne zadefinovaná merateľným časovým údajom, preto sa môže prípad od prípadu líšiť. Jej dĺžku ovplyvňujú konkrétne okolnosti (typicky náročnosť vyšetrenia). Z právneho hľadiska je podstatné, že každé prípadné predĺženie vyšetrenia musí byť odôvodnené objektívnymi skutočnosťami.  

Pokiaľ poisťovňa nemôževyšetrenie ukončiť do 1 mesiaca po tom, kedy sa o poistnej udalosti dozvedela, musí vám poskytnúť primeraný preddavok. Preddavok sa ale nehradí automaticky. Podmienkou pre jeho vyplatenie je, aby ste oň aktívne požiadali. 

Samotné poistné plnenie je splatné do 15 dní po skončení vyšetrenia potrebného na zistenie rozsahu sumy, ktorú by vám poisťovňa mala vyplatiť. Dodajme, že vyšetrenie nemožno stotožniť s prípadným vyšetrovaním, ktoré môžu v súvislosti so vzniknutou škodou viesť aj orgány činné v trestnom konaní. Poisťovňa si o rozsahu plnenia musí spraviť vlastný názor a ak jeho vyplatenie bez legitímneho dôvodu neúmerne predlžuje, môže vám vzniknúť aj právo na úroky z omeškania v zákonnej výške. 

Čo ak poisťovňa odmietne plniť? 

V prípade, že poisťovňa odmietne uhradiť poistné plnenie alebo jeho časť, je povinná svoj postup riadne zdôvodniť. Deklarovaný dôvod neposkytnutia plnenia alebo jeho zníženia zároveň nie je oprávnená dodatočne meniť.

Príčin, pre ktoré vám poisťovňa nepreplatí plnú výšku škody, môže byť viacero. Počas trvania poistnej zmluvy však poisťovňa nemôže plnenie znížiť s odkazom na to, že ste včas a riadne neuhradili poistné. 

Medzi dôvody zníženia poistného plnenia naopak patrí: 

Výluka z poistenia 

Aby ste mali istotu, čo všetko vlastne vaše poistenie pokrýva, určite si dobre naštudujte všetky zmluvné dokumenty, ktoré s poisťovňou plánujete podpísať. Obzvlášť dôležité sú všeobecné poistné podmienky poistiteľa (zjednodušene označované ako „poistné podmienky“). Môžete v nich nájsť špecifikáciu najrôznejších výluk – čiže okolností, za ktorých vám poisťovňa nemusí nič platiť. 

Keď poisťovňa odmietne plniť z dôvodu výluky, obyčajne sa jej klientom zdá veľmi neférové, že o poistné plnenie prišli kvôli jednej nenápadnej odrážke skrytej v záplave ťažko zrozumiteľného právneho textu, ktorý navyše obvykle nikto nečíta. 

V rozhodovacej činnosti slovenských súdov sa dokonca vyskytol prípad, v ktorom sa nespokojný klient snažil dosiahnuť neuplatnenie výluky s argumentáciou, že ide o tzv. neprijateľnú zmluvnú podmienku, ktorá pre neho ako pre spotrebiteľa nemôže byť záväzná. Súd však uzavrel, že nastavenie výluk a obmedzení pri poskytovaní poistného plnenia sa výslovne predpokladá a preto nemôžu byť hodnotené ako zmluvné podmienky vyvolávajúce nerovnováhu medzi poisťovňou a jej klientom v postavení spotrebiteľa (bližšie rozhodnutie Krajského súdu Bratislava, sp.zn. 5Co/152/2022). 

Spoluúčasť 

Ďalším dôvodom, pre ktorý vám poisťovňa nevykompenzuje plnú výšku vzniknutej ujmy, je dohodnutá spoluúčasť. Táto sa odpočítava od celkovej výšky poistného plnenia, na ktoré vám podľa poistnej zmluvy vznikne v súvislosti s poistnou udalosťou nárok. Ak má byť poistné plnenie nižšie ako rozsah spoluúčasti, poisťovňa ho nevypláca. 

Sankčné krátenie poistného plnenia 

Poisťovňa má právo vás „potrestať“ skrátením poistného plnenia v prípade, ak si voči nej nesplníte špecifické povinnosti. Konkrétne ide o: 

1) Povinnosť poskytnúť pravdivé informácie pri dojednávaní poistenia 

Ešte pred uzatvorením poistnej zmluvy máte podľa zákona povinnosť pravdivo a úplne odpovedať na všetky písomné otázky poisťovne, ktoré sa týkajú vami dojednávaného poistenia. Rovnakú povinnosť máte aj v prípade, ak pôvodne dohodnuté podmienky poistenia meníte. Pravdivé odpovede na otázky poisťovne musí poskytnúť aj osoba, na ktorej majetok, život, zdravie či zodpovednosť za škody sa má poistenie vzťahovať, aj keď poistnú zmluvu sama neuzatvára. 

Právo na primerané zníženie poistného plnenia môže poisťovňa uplatniť vtedy, keď v nadväznosti na vedome nepravdivú alebo neúplnú odpoveď určila nižšie poistné (tzn. úhradu, ktorú jej máte platiť). 

Ak sa navyše poisťovňa až po poistnej udalosti dozvie, že jej príčinou je skutočnosť, ktorú pre vedome nepravdivé alebo neúplné odpovede nemohla zistiť už pri uzatváraní zmluvy a bola pre jej uzatvorenie podstatná, môže vám plnenie úplne odmietnuť. Odmietnutím plnenia poistenie zanikne. 

2) Nedodržanie povinností zo zmluvy či zákona 

Voči poisťovni si musíte plniť aj povinnosti:

- na ktorých ste sa s ňou dohodli v poistnej zmluve alebo

- ktoré sú obsiahnuté v poistných podmienkach a v Občianskom zákonníku.   

V prípade, že vám vznikne právo na poistné plnenie, musíte poisťovni:

- bez zbytočného odkladu doručiť písomné oznámenie o vznikupoistnej udalosti,

- podať pravdivé vysvetlenie o tom, ako k poistnej udalosti došlo a o rozsahu jej následkov,

- predložiť potrebné podklady, ktoré si od vás vyžiada. 

Poisťovňa môže plnenie z poistnej zmluvy znížiť, ak bude mať vedomé porušenie vyššie uvedených povinností podstatný vplyv na vznik poistnej udalosti alebo na zväčšenie rozsahu jej následkov. Suma zníženia sa v tomto prípade bude odvíjať od vplyvu porušenia na rozsah plnenia zo strany poisťovne. 

3) Nedodržanie prevenčných povinností 

Ako poistený musíte dbať na to, aby k poistnej udalosti nedošlo. Nesmiete zanedbávať opatrenia smerujúce k jej odvráteniu či zmenšeniu nebezpečenstva, ktorú plynú z právnych predpisov alebo z poistnej zmluvy. 

Poisťovňa môže pristúpiť k primeranému zníženiu plnenia, ak

- uvedené prevenčné povinnosti porušíte vedome alebo pod vplyvom požitia alkoholu či návykových látok a 

- porušenie podstatne prispeje k vzniku poistnej udalosti alebo jej väčšiemu rozsahu. 

To isté platí, ak poruší prevenčné povinnosti vedome alebo následkom požitia alkoholu či návykových látok osoba, ktorá s vami (ako s poisteným) žije v spoločnej domácnosti. Pokiaľ je poistnou udalosťou úraz, môže poisťovňa znížiť sumu, ktorú má vyplatiť, ak k nemu došlo následkom požitia alkoholu alebo návykových látok poisteným. 

Záverom treba uviesť, že tento článok nezohľadňuje špecifiká povinného zmluvného poistenia zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla, pre ktoré sa v niektorých veciach uplatnia čiastočne odlišné pravidlá. Určité odchýlky môžu vyplývať aj z uzatvorenej poistnej zmluvy či poistných podmienok.

Barbora Magočová

Barbora Magočová je právnička. Venuje sa najmä obchodnému a občianskemu právu a popri právnej praxi rozvíja aj publikačnú činnosť. Pre Peniaze.sk píše články týkajúce sa hlavne právnych aspektov podnikania a obchodných záväzkových... Ďalšie články autora.